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御芳名 Nom du donateur *
（法人様の場合は、代表者の役職・御芳名をご記入ください Si le donateur représente une personne juridique, indiquez son statut）

御芳名フリガナ Nom en katakana *

御団体名 Nom de l'établissement *
（個人様の場合は、ご記入は不要です A remplir uniquement si le don est fait au nom d'une organisation ou d'une société）

郵便番号 Code postal *
（ハイフン付きでご入力ください 例 Ex. 102-0073）

住所 Adresse postale *

電話番号 Numéro de téléphone *

メールアドレス Adresse e-mail *

寄付金受領証明書の受取方法 Je souhaite recevoir mon reçu *
（※お送り先が上記ご住所と異なる場合はメッセージ欄でお知らせください Indiquez-nous si vous souhaitez le recevoir à une adresse différente）

メール添付（PDFファイル）Par mail (en PDF)郵送 Par voie postale

寄付金額 Montant du don (en yens) *
（1回3,000円以上でお願いいたします。3000 yens au minimum SVP（例：10000）半角数字でご記入ください。）

入金方法 Mode de paiement*

ご芳名公開 Publication de votre nom
（当協会ホームページ等においてお名前等の掲載に Acceptez-vous de publier votre nom sur le site web de l'APEF ?）
同意する Oui同意しない Non

メッセージ Message

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